治療費の支払いについて

治療費の支払い方法

交通事故の被害者がケガをした場合、治療費は原則として加害者や加害者の任意保険会社が負担します。
しかし、やむをえず被害者が治療費を立て替え、あとから加害者側に請求するケースもあります。その場合は、健康保険または労災を使って自己負担を軽減しましょう。

 

｜CASE①｜加害者側の任意保険会社が病院に直接支払う

交通事故の治療では、自己負担なく通院し、加害者側の任意保険会社が、治療費を病院に直接支払うケースが多くあります。
（任意一括対応）

 

• 任意一括対応

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【参考】任意一括対応のための準備

※ただし、加害者側の保険会社が支払いを拒否する場合や、被害者側の過失割合が高い場合、被害者側の任意保険会社が治療費を支払う場合もあります。

 

｜CASE②｜被害者が一旦立て替えてあとから請求する

病院によっては、保険会社からの連絡がくるまで支払いを待ってくれないところもあり、その場合は一旦被害者が治療費を立て替えなければなりません。
保険会社と連絡が取れないまま病院に行ったり、初めて行く病院で治療を受ける場合には、念のため、治療費や健康保険証を準備しておくと安心です。

治療費と認められない高額診療、過剰診療の場合

交通事故の治療は通常、健康保険を使用せず、治療する医師が価格を決めた自由診療で行われます。
高額診療や過剰診療と判断されると、交通事故の損害賠償として認められるのは相当因果関係ある損害ですので、保険会社は支払いを拒否し、訴訟で請求しても治療費を損害として認められない場合があります。

●高額診療
一般的な治療は健康保険の単価の2倍～2.5倍の金額を保険会社に請求しますが、健康保険の単価の2.5倍以上の金額を請求するなど診療費水準と比較して著しく高額な場合を言います。

●過剰診療
不必要で過剰な治療を行って治療費を請求するなど、診療行為の医学的必要性ないし合理性が否定される場合を言います。

●高額診療や過剰診療と疑われないよう適切な治療や通院をするよう注意しましょう。
高額診療については、健康保険の単価の2倍を超える治療費の一部を否定した判決や、医師の転院を繰り返した場合、治療費の一部を否定した判決もあります。
また、高額診療や過剰診療の疑いがある場合は、自分で治療費を払ったりしないよう注意が必要です。

整骨院、鍼灸院の治療について

むちうち症などの神経症状では、整形外科の治療より、整骨院や鍼灸院での治療のほうが効果のあることがあります。
整形外科医が治療の必要性を診断書に記載してくれた場合は認められやすいのですが、整形外科医が医師にとっては治療内容や効果の不明な整骨院や鍼灸院での治療の必要性を認めて診断書を書いてくれることは稀です。

●整骨院の治療費の場合
医師の診断書がなくとも、保険会社に相談すれば認めてもらえるケースもあります。

●はり、きゅう、指圧の費用の場合
医師が必要と認めた場合を原則としますが、傷害の程度・態様からその必要性が認められるときは、必要かつ妥当な実費については支払がなされるので保険会社は支払った治療費を自賠責保険から回収することができるからです。

●柔道整復師の費用の場合
免許を有する柔道整復師、あんまマッサージ指圧師等が行う施術については、自賠責保険では必要かつ妥当な実費とされていますので必要妥当な範囲では支払がなされます。
施術の期間については、整体では6か月程度、鍼灸では12か月程度が一応の目安とされています。

症状固定後について

症状固定とは、交通事故によるけがについて、症状は依然として残っているものの、これ以上治療を続けても治療効果が期待できなくなった状態を言います。
症状固定後の治療費は、基本的に加害者に請求できなくなるということを意味します。
この時点で残った障害は後遺障害として評価し、自賠責保険の後遺障害に該当すれば後遺障害として賠償の対象となります。

 

むちうち症等の神経症状で1年程度通院した後、症状固定診断書をもらって治療を続ける場合は健康保険を利用することをおすすめします。
裁判例の中には、症状固定後の治療費を例外的に認めた例（てんかん剤の服用、治療により患部の苦痛が緩和される場合、リバビリテーションの必要がある場合）もありますので、症状固定後にも治療を受けたことを弁護士に伝えておくことが重要です。